השעה הייתה 23:45 ואמבולנס מתנדבי 'המושבה' היה כבר לקראת קיפול. לנהגת יש מבחן לתואר שני מחר ולמתנדבת שמאחור יש תינוקת עם דרישות הנקה מאוד מסוימות. ואני, לי היו כמה עשרות בדיקות דם לקחת במחלקה בבית החולים בבוקר, ולאחריהם יום רגיל של מעקב אחר חולים, קבלות חדשות ומכתבי שחרור. בקיצור, אף אחד לא היה מרוצה במיוחד כשקיבלנו את הקריאה – בן 60, דימום מדרכי העיכול. אבל, איך אומרים, החובה קודמת.

1. הסתכלות: האם החולה בהכרה ? האם הוא נושם ? מה קצב הנשימות המשוער ? בחולה היפוולמי תהיה הכרה מעורפלת ונשימות מהירות, כמובן כתלות ב'עומק' השוק. האם החולה חיוור ומזיע ? האם יש סימני דם בסביבות החולה ? האם אפשר לשער כמה הוא דימם ?
2. מישוש: האם עור החולה קר ולח? האם יש לו דופק מהיר? האם הדופק חזק או חלש (דופק מהיר וחלש יכול להעיד על היפוולמיה)? האם המילוי הקפילרי תקין?
3. מדידת לחץ דם. נא לשים לב, את הסעיפים הקודמים הצלחנו למלא תוך שניות מההגעה לזירה, בלי לבזבז זמן. יש לנו כבר מדד מסוים למצבו של החולה. מדידת לחץ הדם היא בשלב שני, אחרי שיש לו כבר רעיון...

לאחר שעמדנו על מצבו של החולה מבחינה המודינמית, נותר לשאול האם כדאי לפנות אותו בנסיעה דחופה או רגילה, והאם כדאי להכניס עירוי לפני.

הנסיעה היא בוודאי דחופה, כי הרי החולה נמצא או עשוי להיכנס לשוק...

השיקול לגבי הכנסת עירוי הוא פונקציה של המרחק מבית החולים מול הזמן שלוקחת הכנסת עירוי. אם החולה מדמם פעיל והמרחק מבית החולים הוא מעבר לרבע שעה, ייתכן שכדאי להכניס עירוי. אחרת, כדאי לוותר ולהגיע למיון בהקדם.

אם נתאר את צינור העיכול כצינור ארוך שמתחיל מהפה, דרך הוושט, קיבה, תריסריון, מעי דק (כולל ג'ג'ונום ואילאום), מעי גס וחלחולת (רקטום בלעז) נוכל לחלק אותו לדרכי עיכול עליונות (עד לחלק השלישי של התריסריון) והתחתונות (מהחלק הרביעי של התריסריון ומטה).

מה משמעות החלוקה ? דמם מדרכי העיכול העליונות יתבטא בהקאה דמית אדומה או בצבע פולי קפה (coffee ground) ובצואה שחורה (שחרה בעברית יפה או מלנה בלעז) אלא אם כן הוא מדמם ממש המון ואז תהיה גם צואה אדומה. דמם מדרכי העיכול התחתונות יגרום לצואה אדומה וללא הקאה דמית (כי זה לא עולה למעלה). והכי חשוב: דמם מדרכי העיכול העליונות הרבה יותר מסוכן בטווח הקצר מאשר מדרכי העיכול התחתונות.

מה גורם לדמם מדרכי העיכול העליונות: הסיבות העיקריות הן כיב פפטי (אולקוס), דליות (varices) בעיקר ממחלה בכבד, קרעים בוושט או דלקות אחרות בקיבה. דמם מדרכי העיכול התחתונות נובע בדרך כלל מטחורים פנימיים, גידולים במעי, או מחלה סעיפית.

נחזור לחולה שלנו:

אנחנו נכנסים לדירה, עוברים את האישה המודאגת ונכנסים לחדר. במרכז החדר מיטה, ובמרכזה שלד. אוקי, לא שלד לחלוטין. פה ושם אפשר לראות חתיכת בשר ואפילו פה שמנסה לדבר. בקיצור, נזכרתי בצילומי מוזלמנים מהשואה. ואם נהיה יותר מסודרים בתיאור: שוכב לפנינו אדם בהכרה מלאה, חיוור-צהוב, נינוח, ללא מצוקה נשימתית, קכקציה קשה. (קכקציה היא בלעז אובדן רקמות ודלדול כללי עמוק). זאת מתבטאת ב temporal wasting, שזה אובדן של רקמת השריר משני צידי גלגל העין כך שהמצח נראה צר ומסכן. בטנו תפוחה מאוד מאוד.

אז מה יש לו ?

הבטן התפוחה נובעת ממיימת שהיא למעשה הצטברות של נוזלים בחלל הבטן. זאת נובעת ממחלת הכבד, השחמת, ממנה הוא סובל (על איך שחמת גורמת למיימת נוותר להיום). דלדול השרירים הכללי גם הוא נובע ממחלת השחמת. הדימום שלו נובע מהדליות בוושט שגם נובעות מהשחמת (גם על המנגנון של זה נוותר).

מה חשוב לשאול ?

מה גרם לשחמת. ברוסיה לדוגמא, כל אדם שלישי סובל ממחלת השחמת בגלל שתייה מרובה. לעומת זאת, בישראל בא (עדיין?) לא שותים כל כך הרבה, הסיבה העיקרית לשחמת היא דלקת הכבד, הלא היא ההפטיטיס הידועה. למה חשוב לנו לדעת עליה ? כי במקרים רבים היא נובעת מגורם נגיפי (ויראלי), וחלק ניכר מהנגיפים עוברים דרך רכיבי דם, זרע ורוק. על כן, מומלץ בחום להישמר כשמכניסים להם עירוי ולוקחים דמים.

תודה לד"ר  דודי הוכשטיין על הסיפור !